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誘導(dǎo)患者住院、進銷存混亂、串換醫(yī)保項目……8月8日，武漢市醫(yī)保局通報我市第一批打擊欺詐騙保典型案例。據(jù)悉，相關(guān)部門已依法依規(guī)對涉案機構(gòu)、人員進行處理。 “醫(yī)?；鹗侨罕姷闹尾″X、救命錢，打擊欺詐騙保是當前醫(yī)保工作的頭等大事，絕不讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉’。”武漢市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，按照國家醫(yī)保局和省政府、市政府統(tǒng)一部署，從4月份起，新成立的醫(yī)療保障局在全市組織開展持續(xù)9個月的打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫怼＝刂恋侥壳?，共對2628家定點醫(yī)療機構(gòu)和3660家定點藥店開展現(xiàn)場檢查，現(xiàn)場檢查基本實現(xiàn)全覆蓋。硚口、漢陽、武昌、青山、東西湖、黃陂區(qū)和東湖開發(fā)區(qū)已實現(xiàn)對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。在現(xiàn)場檢查的基礎(chǔ)上，組織對全市所有二級及以下醫(yī)療機構(gòu)2018年9月至2019年3月的30萬份醫(yī)保病歷進行全審核。同時，通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)上傳病歷進行篩查，委托第三方機構(gòu)開展日?；?。對發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)及時進行處理，上半年共暫停醫(yī)保結(jié)算61家，終止醫(yī)保協(xié)議11家，追回醫(yī)保基金6277萬元。 “下一步，我市將深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動”，堅持強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，切實提升打擊欺詐騙保專項治理效果，堅決維護參保人的切身利益。武漢市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，一是健全工作機制。充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，完善部門聯(lián)動、市區(qū)聯(lián)動工作機制和“一案多查”機制，強化綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)和督查督辦，形成打擊合力。二是加大檢查力度。組織各區(qū)開展交叉檢查。采取政府購買服務(wù)方式，積極引入第三方力量，組建專家團隊，加強監(jiān)管執(zhí)法力量。按照不低于10%的比例對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查，對住院人次、次均費用、檢查費用增長高于平均水平的醫(yī)療機構(gòu)進行重點檢查。三是加大案件查處力度。完善舉報線索登記、轉(zhuǎn)辦、查核、處理流程，細化舉報獎勵標準和審批發(fā)放程序。做好重大案件查處工作，發(fā)現(xiàn)問題查處率達到100%。建立與社會征信系統(tǒng)相銜接的醫(yī)療保障“黑名單”制度。 武漢市第一批打擊欺詐騙保典型案例 1、武漢江夏華山醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、進銷存混亂、串換醫(yī)保項目結(jié)算案。 2019年2月，根據(jù)國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保“回頭看”轉(zhuǎn)辦線索，江夏區(qū)醫(yī)保部門對江夏華山醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)問題進行調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)該院2017年以來存在誘導(dǎo)參保人住院、降標入院、掛床住院、進銷存混亂、過度用藥、串換醫(yī)保項目結(jié)算等問題，江夏區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該醫(yī)院作出拒付和扣減2017年7月以來醫(yī)保費用4225124.12元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。目前，江夏區(qū)醫(yī)保局已將該醫(yī)院違規(guī)問題通報區(qū)衛(wèi)健部門進一步處理，有關(guān)涉嫌社會保險欺詐犯罪線索移交轄區(qū)公安機關(guān)偵辦。 2、武漢市新洲區(qū)紅十字會醫(yī)院不合理住院、不合理診療、串換收費、藥品進銷存不符等違規(guī)問題案。 2019年5月，根據(jù)群眾舉報，市醫(yī)保部門對新洲區(qū)紅十字會醫(yī)院進行專項核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在不合理住院、不合理檢查、不合理診療、不合理用藥、碎石治療不合常規(guī)、口腔門診串換收費、藥品進銷存不符等違規(guī)問題。根據(jù)相關(guān)核查情況，新洲區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該醫(yī)院追繳違規(guī)費用，并按2倍扣減該醫(yī)院醫(yī)保費用共計1944618.18元。目前，新洲區(qū)醫(yī)保局已將該醫(yī)院違規(guī)問題通報區(qū)衛(wèi)健部門進一步處理，有關(guān)涉嫌社會保險欺詐犯罪線索移交轄區(qū)公安機關(guān)偵辦。 3、武漢市江岸區(qū)花橋第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心降低入院標準收治病人案。 2019年5月，市醫(yī)保部門對江岸區(qū)花橋第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在住院患者不在院、降低入院標準收治病人等違規(guī)問題。江岸區(qū)醫(yī)保局對該服務(wù)中心負責(zé)人進行約談，責(zé)令限期整改，將該中心違規(guī)問題通報區(qū)衛(wèi)健部門進一步處理。江岸醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，拒付該中心違規(guī)費用2865.46元。 4、武漢市安馨大藥房有限公司不配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展監(jiān)督檢查案。 2019年4月，洪山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在武漢市安馨大藥房有限公司檢查時，發(fā)現(xiàn)該藥店涉嫌違規(guī)售賣非醫(yī)保用品。在后續(xù)調(diào)查中，該公司負責(zé)人趙某拒絕配合在稽核筆錄上簽字，并當場打傷醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員佘某。洪山區(qū)公安機關(guān)依法對趙某作出了行政拘留10日，并處罰金300元的處罰。洪山醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，終止該公司醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。 5、武漢愛爾康大藥房有限公司丁字橋分店、瑞安街分店銷售非醫(yī)保用品及串換藥品案。 2019年4月，根據(jù)省醫(yī)保局轉(zhuǎn)辦線索，市醫(yī)保部門對武漢愛爾康大藥房有限公司開展了專項審計核查，發(fā)現(xiàn)該公司丁字橋、瑞安街兩家分店存在使用職工醫(yī)保個人賬戶售賣無保健品批號、非醫(yī)保范圍食品、串換醫(yī)保藥品結(jié)算等違規(guī)問題。武昌醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該公司兩家分店作出追繳醫(yī)保違規(guī)費用和按2倍扣減醫(yī)保費用共計7931.4元，并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。 6、湖北同濟堂藥房有限公司朱家山藥店、武漢好藥師康寧大藥房有限公司串換收費項目案。 2019年5月，武漢經(jīng)開區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在現(xiàn)場檢查過程中，發(fā)現(xiàn)湖北同濟堂藥房有限公司朱家山藥店、武漢好藥師康寧大藥房有限公司將云南良方消結(jié)安膠囊等新購藥品，在未進行目錄對應(yīng)的情況下，串換成目錄內(nèi)藥品申報醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)問題。武漢經(jīng)開區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追繳相關(guān)醫(yī)保違規(guī)費用，并作出暫停醫(yī)保結(jié)算資格3個月處理。 7、門診重癥醫(yī)師趙某冒名私開重癥藥品案。 2019年5月，根據(jù)舉報線索，市醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)武漢某醫(yī)院門診重癥醫(yī)師趙某，私自留用患者醫(yī)保腫瘤重癥就醫(yī)憑證，私自開處方套取重癥藥品等違規(guī)問題。轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追繳該醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)費用5122.44元，并按違規(guī)費用5倍予以扣減25612.2元，終止趙某醫(yī)保服務(wù)資格。目前，區(qū)醫(yī)保局已將該醫(yī)院違規(guī)問題通報區(qū)衛(wèi)健部門進一步處理，有關(guān)趙某涉嫌社會保險欺詐犯罪線索移交轄區(qū)公安機關(guān)偵辦。 8、患者王某冒用他人醫(yī)保身份住院案。 2019年6月，根據(jù)舉報線索，市醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)王某（居民醫(yī)保參保人）冒用他人職工醫(yī)保身份，在湖北省某醫(yī)院進行手術(shù)治療。目前，王某已主動退繳全部醫(yī)保費用。市醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，暫停王某及相關(guān)人員醫(yī)保直接結(jié)算資格。市醫(yī)保中心依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該醫(yī)院作出追繳醫(yī)保違規(guī)費用10869.15元，并按2倍追加扣減醫(yī)保費用21738.3元的處理。 |
