醫(yī)保報(bào)銷比例 首先,有一個(gè)非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分: 可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)。 可報(bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。 不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。 而我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷比例,是只在可報(bào)費(fèi)用中發(fā)生的。 在可報(bào)費(fèi)用中,通常又包括不可報(bào)部分和可報(bào)部分。不可報(bào)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等。 醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材分為甲乙丙三類,丙類個(gè)人自付比例為100%,乙類個(gè)人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)(如某乙類項(xiàng)目1000元,個(gè)人自付10%,則100元屬于乙類先自付)。剩下的,就是可報(bào)部分!詳見下圖! ![]() 舉例 李大爺作為退休職工可以享受90%的報(bào)銷比例,那么他【最終需要支付的費(fèi)用】=【不可報(bào)費(fèi)用】+【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-90%)】。 錯(cuò)誤理解 許多參保人所理解的【最終需要支付的費(fèi)用】=【總費(fèi)用×(100%-90%)】是不準(zhǔn)確的。 ![]() 上圖中的患者產(chǎn)生了1439.35元的醫(yī)療總費(fèi)用,其中不可報(bào)費(fèi)用(即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用)為114.7元;剩余的1324.65元?jiǎng)t為可報(bào)費(fèi)用。 可報(bào)費(fèi)用1324.65由三個(gè)部分組成: ①乙類先自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分):3.71元。 ②超藥品支付價(jià)格自付(可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分):54.58元。 ③統(tǒng)籌部分(可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分):1266.36元。 按相應(yīng)參保類型三級醫(yī)院退休人員對應(yīng)的報(bào)銷比例65%,第三部分中可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分可報(bào)銷1266.36×65%=823.13元,這部分即醫(yī)保政策報(bào)銷費(fèi)用。 那么參保人【最終需要支付的費(fèi)用】=【不可報(bào)費(fèi)用】+【可報(bào)費(fèi)用中的不可報(bào)部分+可報(bào)費(fèi)用中的可報(bào)部分×(100%-65%)】=【114.7】+【3.71+54.58+1266.36×35%】=616.22元。 實(shí)際報(bào)銷比例影響因素需要特別提醒大家的是,起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等外,還有一個(gè)因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷多少——是否使用藥品集中帶量采購中選藥品。 具體原因 國家組織開展藥品集中帶量采購,藥品一旦中選,價(jià)格將大幅下降,有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān),而非中選藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。 集中帶量采購的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購中選藥品,在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購非中選藥品,原則上以集中采購中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)(具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級部門制定,全省統(tǒng)一)。 集中帶量采購中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算:統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn),根據(jù)職工醫(yī)?;蚓用襻t(yī)保相關(guān)政策按比例報(bào)銷?;颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品,超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付,支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品,按實(shí)際價(jià)格由患者和醫(yī)?;鸢幢壤謸?dān)。與直接刷醫(yī)??ㄏ啾?,用統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)由于患者需自付一部分費(fèi)用,患者誤以為報(bào)銷比例降低。 所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購藥品的時(shí)候,因部分集中帶量采購非中選藥品報(bào)銷比例金額降低,而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。 患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān),醫(yī)保政策報(bào)銷比例只是其中起作用的一環(huán),起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等都對最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此,不能單純把醫(yī)保政策報(bào)銷比例和實(shí)際報(bào)銷比例混為一談。 |